Приложение № 1

к Правилам проведения конкурса на получение денежного поощрения лучшими учителями

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ЗАЯВИТЕЛЯ

НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ ДЕНЕЖНОГО ПООЩРЕНИЯ ЛУЧШИМИ УЧИТЕЛЯМИ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Сведения о Претенденте

Ф.И.О. (указываются в соответствии с паспортными данными)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Основное место работы (полное наименование образовательного учреждения в соответствии с уставом): ________________________________________________________________

________________________________________________________________

Должность:_______________________________

Почтовый адрес образовательного учреждения:_______________________________

________________________________________________________________

Контактный телефон: (___)__________________Факс:______________________________

E-mail:___________________________________http:____________________

Ф.И.О. научного руководителя (при наличии):

________________________________________________________________

Домашний адрес, телефон Претендента__________________________________________

________________________________________________________________

Название учебного заведения, период учебы:_____________________________________

________________________________________________________________

Специальность:___________________________________________________

Ученая степень:_________________________________________________________

Звание:__________________________________________________________

Являлся ли Претендент победителем конкурсного отбора в рамках направления «Денежное поощрение учителей» ПНПО в 2006-2010 годах, получившим поощрение за счет средств федерального бюджета?

________________________________________________________________

Являлся ли Претендент победителем конкурсного отбора в рамках направления «Денежное поощрение учителей» ПНПО в 2006-2010 годах, получившим поощрение за счет средств регионального бюджета?

________________________________________________________________

Сведения о Заявителе

Наименование Заявителя (включая организационно-правовую форму): ________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя, должность: ________________________________________________________________

Фактический адрес Заявителя (местонахождение): ________________________________________________________________

________________________________________________________________

Контактный телефон:________________________Факс:____________________________

Еmail:_________________________________http:______________________

№ протокола и дата заседания органа Заявителя по выдвижению Претендента на участие в конкурсе:________________________________________________________

Подпись руководителя Заявителя: _____________________/________________________/

Дата подачи заявки:________________________

м.п.¹